Förnamn:
Efternamn:
Patientnummer:
ANLEDNING TILL DISPANSANSÖKAN
- Påskyndande utav bajsutlösning.
- Alldeles för torr vuxenblöja.
- Törstig på seglis.
- Vill dansa korvdans offentligt.
- Röka HÖMK.
- Ont i kuken.
- Hälsa på hemma hos andra pervs.
- Åka på illegala spermobilrace.
- Ragga gubbröv på offentliga pissoarer.
- Knarka.
- Åka till Pervsterdam.
- Busa med Bleppe.
- Fekaliesladda med en Chevrosperm.
- Supasugen.
- Volontärjobba åt Frälsis.
- Skapa Mortiscism på gator och torg.
- Leta efter Ostfralla.
- Bli normalt vaniljhetero och söka jobb.
- Ofta intagen på PIVA på fredagar.
- Blepp.
- Runka pung med Martin Ljung.
- Reningsverket stänger tidigt fredagar.
- Kolla på Åsa-Krister med Mortis.
- Besöka Porjus perviga nattliv.
- Är bara sjukt pervo och vill perva mig.
Eventuell tilläggsinformation:
Jag lovar på heder och samvete att dessa uppgifter är 100% sanna.
Är även införstådd med dom konsekvenser som kommer att uppstå
vid uppgivande av falsk information.
© ÖIA PervSript v.3.0.2.
